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n/a en 17/10/2008 08:56:00 p.m. |
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RE: Caso Clínico Agosto 2008 |
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ok, caso interesante, aca por el norte es raro el procedimiento, sin embargo en mi experiencia como residente de anestesia y medicina critica en el CMN 20 de Noviembre el preoperatorio consiste en perfil de laboratorio completo incluyendo funcion renal, estado neurologico y presencia o no de ascitis de ahi el primer punto de la discusion ya que esto ultimo afecta al torax de forma restrictiva aunado ya a la hipoxemia por cortocircuitos en el hepatopata cronico.
en el segundo punto pues no hay mucho que discutir, urgencia es urgencia y seria como protocolo laboratorio convencional dando prioridad a plaquetas y tiempos de coagulacion.
el paciente entraria con sindrome de respuesta inflamatoria sistemica y como tal se debe manejar como paciente grave.
en cuanto a lo cardiovascular se sabe que padecen de hipertension pulmonar secundaria en la cual la presion telediastolica de VI no esta afectada, arritmias cuando ahy desequilibrio hidroelectrolitico y/o acido base, cardiomiopatia dilatada por alcoholismo cronico y un estado hiperdinamico, se sabe hipoteticamente el papel de las hormonas femeninas estrogenos, aunado con serotonina e histamina) y los cuales no contraindican la cirugia de urgencia o el transplante hepatico.
lo unico a comentar en pacientes con falla renal es tomar en cuenta el agravamiento en el postoperatorio aunado al uso de farmacos inmunosupresores como la ciclosporina y antibioticos.
a nivel cerebral se reporta edema cerebral en todos los pacientes, sin embargo esto es una mentira o en su defecto la mayoria entraria con encefalopatia metabolica que para nosotros los anestesiologos intensivistas seria comodo el saber que esta entidad tiene muchos sinonimos y afectaria la clasificacion preoperatoria de child-turcotte.
en quirofano considero debe entrar con con lo minimo necesario y un control glucemico en el transoperatorio con el uso de insulina rapido endovenoso, cruce de sangre, plasma fresco y colocacion de cateter central y sies posible monitoreo de presion arterial invasiva.
la anestesia sin lugar a duda seria con general balanceado utilizando sedacion o induccion con midazolam, narcosis con fentanilo, relajacion muscular con cis atracurio y mantenimineto de la anestesia con oxigeno y halogenado a base de isofluorano. A lo mejor no controversial el uso de otros halogenados, sin embargo se sabe de la nefrotoxicidad por sevo con el compuesto A, desfluorano con decremento en el flujo sanguineo hepatico, generalmente en los ancianos.
Con volumen no me preocuparia, inicio con soluciones fisiologicas al 0.9% por dos cosas hiperglucemia y recordar que hay tendencia a la hiponatremia normovolemica, acidosis metabolica y uso de diureticos.
es tema controversial en mi poca experiencia y por escuela con el fin de tener en condiciones transoperatorias optimas al paciente utilizamos tambien concomitantemente soluciones hipertonicas preparadas con salina, sodio concentrado y albumina 20%, teniendo buenos resultados principalmente como metodo de reanimacion.
teoreticamente se utilizaria hemoderivados si realmente se requiere, esto es perdas de sangre importante, que la disponibilidad de oxigeno disminuya o sea criterio y rercordar que pacientes graves se depletan de factores de coagulacion por stress, hipotermia, sepsis y acidosis, claro que los utilizaria transoperatorios y dejaria en reserva para la UCI en el postop inmediato por el riesgo de sangrados, principalmente en tracto digestivo alto (varices esofagicas, gastricas).
es un tema que requiere demasiada informacion, pero espero haber aprobado esta opinion.
ATTE. DR. ANGEL CASTREJON M.
ANESTESIOLOGO E INTENSIVISTA
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