FORO DE DISCUSION CASO CLINICO. AGOSTO 2008

Reglas para la discusión del caso clínico

1.- Se considera que los datos que contiene la historia clínica son suficientes por lo que no se enviaran otros adicionales, favor de no solicitarlos.

2.- Recomendamos leer la historia clínica cuidadosamente, al menos tres veces para que sus comentarios sean adecuados al problema que se plantea.

3.- Sugerimos guiar su discusión en los puntos que se muestran durante y al final de la historia clínica, esto para que sus opiniones estén de acuerdo al orden de la presentación del caso clínico. Esto no es obligatorio, pero en base a la experiencia, pensamos que es la mejor forma de hacerlo,

4.- Para optimizar los resultados de esta sección  del programa de educación médica continua a distancia, es conveniente que sus opiniones estén avaladas al menos por tres citas bibliográficas. No es obligatorio cumplir con este requisito, solo sugerimos hacerlo.

5.- Si desea rebatir o apoyar los comentarios sobre el caso clínico vertidos por otros colegas anestesiólogos, puede hacerlo utilizando el mismo mecanismo que aplicó para enviar sus comentarios personales al foro de discusión. En esta situación es importante que el texto de sus opiniones se vea precedido obligatoriamente de lo siguiente: En relación a la opinión del Dr. ………….., me permito señalar …………. y poner su nombre al final.

6.- A finales del mes el Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez, coordinador de este foro, enviará al mismo un resumen de las diversas opiniones vertidas para el caso y sus conclusiones personales.

7.- Todos los casos clínicos presentados en  este foro podrán ser consultados posteriormente en el templete del programa de educación continua, pero no habrá posibilidad de agregar otras opiniones. Esto solo es posible hacerlo durante el mes en que se puso a consideración de Ustedes el caso clínico.

8.- Este foro es libre y no tiene moderador, por lo que les pedimos que solo emitan opiniones del caso exclusivamente, así como también que su texto sea elaborado de acuerdo a las normas de Internet.





CASO CLINICO.
Paciente masculino de 54 años de edad que requiere una laparotomía por presentar un cuadro agudo de obstrucción intestinal, en sus antecedentes se muestra que tiene una enfermedad final terminal del hígado diagnosticada hace algunos años, causada por la ingestión de alcohol,  refiere que tiene cinco años de no  ingerir bebidas alcohólicas y que estaba en lista de espera para un transplante hepático, el cual le fue suspendido hace dos semana por un problema “pulmonar”

1.- Que tipo de información requiere conocer en este paciente que esta programado para un transplante hepático el cual aparentemente fue suspendido por problemas a nivel pulmonar.

2.- Que exámenes de laboratorio requiere solicitar para la cirugía de emergencia. 
 
Los exámenes preoperatorios del paciente muestran Hb 10, INR 1,7, Plaquetas 95000, Glucosa 143, el Electrocardiograma con ritmo sinusal, frecuencia de 100 por minuto sin anormalidades en la conducción y repolarización .Presión arterial 90-60 temperatura 38 oC y saturación de oxigeno respirando aire ambiente de 96%, se queja de dolor intenso abdominal.

El expediente clínico del paciente del servicio de transplantes tiene los siguientes datos, desde hace cuatro  meses presento disnea progresiva moderada, datos de hipertensión severa pulmonar en la Eco-cardiografía, estas alteraciones se han mantenido estables.

3.- Cuales son las manifestaciones  que los pacientes con enfermedad terminal hepática presentan en sus diferentes órganos y sistemas, y que el anestesiólogo  debe tomar en cuenta para prevenir complicaciones durante su manejo peri-operatorio.

a) Cardiovascular.
b) Circulación portal.
c) Hematológico.
d) Renal.
e) Sistema nervioso central.
f) Pulmonar.
g) Metabólico

4.- Que es el Síndrome de hipertensión portal pulmonar y el síndrome hepato- pulmonar.

5.- En que medida estos influyen en el pronostico de sobre vida del paciente, en esta cirugía de emergencia por posible obstrucción intestinal.

6.- ¿Estos dos síndromes también pueden afectar la sobre vida de estos pacientes cuando son sometidos a transplante hepático?

7.- Que pruebas o exámenes enfocados a evaluar el estado de su padecimiento hepático considera que son necesarios practicar, en este paciente antes de la cirugía

8.- Que tipo de anestesia utilizaría en este paciente.

9.- ¿Es necesario corregir las cifras del INR y plaquetas que el paciente tenía  previamente a la anestesia?. En caso de considerarlo adecuado que administraría.

10. Que tipo de monitoreo indicaría en el paciente. 

11.-Para el reemplazo de líquidos ¿cual sería su primera opción coloides o cristaloides? en que basaría su criterio de elección. ¿Administraría plasma fresco congelado durante el trans-operatorio?

Durante la laparotomía se encontró una intususcepción del intestino la cual fue resecada.

El paciente pasa a la Unidad de Cuidados intensivos, 48 horas después es enviado a su cuarto.