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Tema: Caso Clínico Agosto 2008

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06 ago 2008 10:06	Quote Responder
FORO DE DISCUSION CASO CLINICO. AGOSTO 2008 Reglas para la discusión del caso clínico 1.- Se considera que los datos que contiene la historia clínica son suficientes por lo que no se enviaran otros adicionales, favor de no solicitarlos. 2.- Recomendamos leer la historia clínica cuidadosamente, al menos tres veces para que sus comentarios sean adecuados al problema que se plantea. 3.- Sugerimos guiar su discusión en los puntos que se muestran durante y al final de la historia clínica, esto para que sus opiniones estén de acuerdo al orden de la presentación del caso clínico. Esto no es obligatorio, pero en base a la experiencia, pensamos que es la mejor forma de hacerlo, 4.- Para optimizar los resultados de esta sección del programa de educación médica continua a distancia, es conveniente que sus opiniones estén avaladas al menos por tres citas bibliográficas. No es obligatorio cumplir con este requisito, solo sugerimos hacerlo. 5.- Si desea rebatir o apoyar los comentarios sobre el caso clínico vertidos por otros colegas anestesiólogos, puede hacerlo utilizando el mismo mecanismo que aplicó para enviar sus comentarios personales al foro de discusión. En esta situación es importante que el texto de sus opiniones se vea precedido obligatoriamente de lo siguiente: En relación a la opinión del Dr. ………….., me permito señalar …………. y poner su nombre al final. 6.- A finales del mes el Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez, coordinador de este foro, enviará al mismo un resumen de las diversas opiniones vertidas para el caso y sus conclusiones personales. 7.- Todos los casos clínicos presentados en este foro podrán ser consultados posteriormente en el templete del programa de educación continua, pero no habrá posibilidad de agregar otras opiniones. Esto solo es posible hacerlo durante el mes en que se puso a consideración de Ustedes el caso clínico. 8.- Este foro es libre y no tiene moderador, por lo que les pedimos que solo emitan opiniones del caso exclusivamente, así como también que su texto sea elaborado de acuerdo a las normas de Internet. CASO CLINICO. Paciente masculino de 54 años de edad que requiere una laparotomía por presentar un cuadro agudo de obstrucción intestinal, en sus antecedentes se muestra que tiene una enfermedad final terminal del hígado diagnosticada hace algunos años, causada por la ingestión de alcohol, refiere que tiene cinco años de no ingerir bebidas alcohólicas y que estaba en lista de espera para un transplante hepático, el cual le fue suspendido hace dos semana por un problema “pulmonar” 1.- Que tipo de información requiere conocer en este paciente que esta programado para un transplante hepático el cual aparentemente fue suspendido por problemas a nivel pulmonar. 2.- Que exámenes de laboratorio requiere solicitar para la cirugía de emergencia. Los exámenes preoperatorios del paciente muestran Hb 10, INR 1,7, Plaquetas 95000, Glucosa 143, el Electrocardiograma con ritmo sinusal, frecuencia de 100 por minuto sin anormalidades en la conducción y repolarización .Presión arterial 90-60 temperatura 38 oC y saturación de oxigeno respirando aire ambiente de 96%, se queja de dolor intenso abdominal. El expediente clínico del paciente del servicio de transplantes tiene los siguientes datos, desde hace cuatro meses presento disnea progresiva moderada, datos de hipertensión severa pulmonar en la Eco-cardiografía, estas alteraciones se han mantenido estables. 3.- Cuales son las manifestaciones que los pacientes con enfermedad terminal hepática presentan en sus diferentes órganos y sistemas, y que el anestesiólogo debe tomar en cuenta para prevenir complicaciones durante su manejo peri-operatorio. a) Cardiovascular. b) Circulación portal. c) Hematológico. d) Renal. e) Sistema nervioso central. f) Pulmonar. g) Metabólico 4.- Que es el Síndrome de hipertensión portal pulmonar y el síndrome hepato- pulmonar. 5.- En que medida estos influyen en el pronostico de sobre vida del paciente, en esta cirugía de emergencia por posible obstrucción intestinal. 6.- ¿Estos dos síndromes también pueden afectar la sobre vida de estos pacientes cuando son sometidos a transplante hepático? 7.- Que pruebas o exámenes enfocados a evaluar el estado de su padecimiento hepático considera que son necesarios practicar, en este paciente antes de la cirugía 8.- Que tipo de anestesia utilizaría en este paciente. 9.- ¿Es necesario corregir las cifras del INR y plaquetas que el paciente tenía previamente a la anestesia?. En caso de considerarlo adecuado que administraría. 10. Que tipo de monitoreo indicaría en el paciente. 11.-Para el reemplazo de líquidos ¿cual sería su primera opción coloides o cristaloides? en que basaría su criterio de elección. ¿Administraría plasma fresco congelado durante el trans-operatorio? Durante la laparotomía se encontró una intususcepción del intestino la cual fue resecada. El paciente pasa a la Unidad de Cuidados intensivos, 48 horas después es enviado a su cuarto.

serna (guest)

11 ago 2008 19:34	Quote Responder
1 saber sus pruebas de funciòn hepàtica, albùmina,si hay disnea, un ecg,el estado de su sistema renal. 2. tiempos de coagulaciòn , ALAT, AST bilirrubinas, albùmina, urea, creatinina leucocitos , gasometria. 3.snc: encefalopatia, EVC alteraciones hidroelectrolìticas, edema cerebral. meta: hipoglucemia,acidosis met, desequilibrios hidroelect cardio: G:C aumentado, RVS: aumentado arritmias, cardiomegalia. pul: enf pulmonar restrictiva,shut intrapulmonar, derrames, hipoxemia,SHP hematologico: anemia, trombocitopenia,disminuciòn sintesis fact coagulaciòn. sx hepatoreanl: hipertensiòn porta, hipoxemia arterial, dilataciòn vascular, 4. circulaciòn hiperdinamica, caida en resist periferica y elevaciòn compensatoria del G:C el vol plasma aumenta como resp ala vasodilat y flujo perifèrico aumenta el gradiente AV de 02 se estrecha por aumento corto circuito periferico la SP02 venosa aumenta. 5. en todo su pronostico es malo para la vida . 6.por supuesto hay que tener control PVC BAJO 12 mmHg evitar sangrado 7.pruebas fun hepatico, ASAT, ALTA fosfatasa alcalina, fibrinogenos, gasometrias arterial y venosa PVC . 8.AGB 9. no tardaria varios dias en restablecer sus valores aceptables, los tendria disponibles ,plasma y plaquetas . 10. invasivo y basico. 11. para expander volumen cristaloides , dependiendo las nesecidades y sangrado PVC el plasma en caso de sangrado activo , incluso antifibrinoliticos. 12.

LOPEZ (guest)

28 ago 2008 10:01	Quote Responder
ESTA DEL NABO TU CASO. Y ABURRIDO

Reichel (guest)

05 sep 2008 10:31	Quote Responder
quiero responderle a Lopez que dijo:"ESTA DEL NABO TU CASO. Y ABURRIDO". me parece un poco desubicada tu esxpresion ya que si ingresamos a este foro es para aprender sobre la marcha y comentando nuestros casos, te aconsejop que te borres del foro. JULIO REICHEL ARGENTINA

angel (guest)

17 oct 2008 20:56	Quote Responder
ok, caso interesante, aca por el norte es raro el procedimiento, sin embargo en mi experiencia como residente de anestesia y medicina critica en el CMN 20 de Noviembre el preoperatorio consiste en perfil de laboratorio completo incluyendo funcion renal, estado neurologico y presencia o no de ascitis de ahi el primer punto de la discusion ya que esto ultimo afecta al torax de forma restrictiva aunado ya a la hipoxemia por cortocircuitos en el hepatopata cronico. en el segundo punto pues no hay mucho que discutir, urgencia es urgencia y seria como protocolo laboratorio convencional dando prioridad a plaquetas y tiempos de coagulacion. el paciente entraria con sindrome de respuesta inflamatoria sistemica y como tal se debe manejar como paciente grave. en cuanto a lo cardiovascular se sabe que padecen de hipertension pulmonar secundaria en la cual la presion telediastolica de VI no esta afectada, arritmias cuando ahy desequilibrio hidroelectrolitico y/o acido base, cardiomiopatia dilatada por alcoholismo cronico y un estado hiperdinamico, se sabe hipoteticamente el papel de las hormonas femeninas estrogenos, aunado con serotonina e histamina) y los cuales no contraindican la cirugia de urgencia o el transplante hepatico. lo unico a comentar en pacientes con falla renal es tomar en cuenta el agravamiento en el postoperatorio aunado al uso de farmacos inmunosupresores como la ciclosporina y antibioticos. a nivel cerebral se reporta edema cerebral en todos los pacientes, sin embargo esto es una mentira o en su defecto la mayoria entraria con encefalopatia metabolica que para nosotros los anestesiologos intensivistas seria comodo el saber que esta entidad tiene muchos sinonimos y afectaria la clasificacion preoperatoria de child-turcotte. en quirofano considero debe entrar con con lo minimo necesario y un control glucemico en el transoperatorio con el uso de insulina rapido endovenoso, cruce de sangre, plasma fresco y colocacion de cateter central y sies posible monitoreo de presion arterial invasiva. la anestesia sin lugar a duda seria con general balanceado utilizando sedacion o induccion con midazolam, narcosis con fentanilo, relajacion muscular con cis atracurio y mantenimineto de la anestesia con oxigeno y halogenado a base de isofluorano. A lo mejor no controversial el uso de otros halogenados, sin embargo se sabe de la nefrotoxicidad por sevo con el compuesto A, desfluorano con decremento en el flujo sanguineo hepatico, generalmente en los ancianos. Con volumen no me preocuparia, inicio con soluciones fisiologicas al 0.9% por dos cosas hiperglucemia y recordar que hay tendencia a la hiponatremia normovolemica, acidosis metabolica y uso de diureticos. es tema controversial en mi poca experiencia y por escuela con el fin de tener en condiciones transoperatorias optimas al paciente utilizamos tambien concomitantemente soluciones hipertonicas preparadas con salina, sodio concentrado y albumina 20%, teniendo buenos resultados principalmente como metodo de reanimacion. teoreticamente se utilizaria hemoderivados si realmente se requiere, esto es perdas de sangre importante, que la disponibilidad de oxigeno disminuya o sea criterio y rercordar que pacientes graves se depletan de factores de coagulacion por stress, hipotermia, sepsis y acidosis, claro que los utilizaria transoperatorios y dejaria en reserva para la UCI en el postop inmediato por el riesgo de sangrados, principalmente en tracto digestivo alto (varices esofagicas, gastricas). es un tema que requiere demasiada informacion, pero espero haber aprobado esta opinion. ATTE. DR. ANGEL CASTREJON M. ANESTESIOLOGO E INTENSIVISTA

Gerardo (guest)

04 dic 2008 10:34	Quote Responder
Si el paciente tiene ya una enfermedad hepatica considerada como terminal, hay que tomar en cuenta que dentro de el diagnóstico de terminalidad, uno de los criterios es sobrevida menor a seis meses. Es importantísimo tener este diagnóstico previo "paciente terminal" y si su(s) medico(s) tratantes(s) ya hablaron con el o su familia acerca del pronóstico de la enfermedad y si tiene actualmente algun tratamiento de soporte o medidas paliativas para el control síntomatico. Que medicamentos esta actualmente ingiriendo el paciente y si el paciente o los familiares estan de acuerdo en la operación o no. Tomando en cuenta que el riesgo de morbilidad es muy alto, arriba dle 50% diria yo y que probablemente por la morbilidad perioperatoria el paciente sea trasladado a una UCI posterior a la cirugía, y se complique aun más por una CID, falla orgánica multiple, coma, no despertar jamas, etc. Decisiones muy importantes tomadas por el equipo medico, social, familiar y por el mismo paciente, si este se encuentra en las condiciones de tomar esa decision tambien, y no solo por la urgencia de la cirugía por si misma. Por supuesto, merece una segunda oportunidad, probablemente tambien después de la cirugía el paciente se encuentre en mejores condiciones desde el punto de vista síntomatico digestivo.

oLGA oLIVIA cARRANZA NAVA (guest)

18 dic 2008 21:05	Quote Responder
UNA MUJER DE 40 AÑOS ES CANDIDATA A TRASPLANTE DE HIGADO; EN AGOSTO DE 2007 FUE INTERVENIDA QUIRURGICAMENTE POR UNA POSIBLE COLECISTOLITIASIS Y SE LE HIZO UNA BIOPSIA DE HIGADO EN UNA CLINICA PRIVADA DIGANME SI SE LE PUEDE NEGAR EL TRASPLANTE HEPATICO POR EL HECHO DE HABER SIDO PRACTICADA UNA LAPARATOMIA AÑO Y 5 MESES ATRAS. ¿QUE CONSECUENCIAS PUEDE HABER SI ES SOMETIDA A TRASPLANTE ? ¿ESTA JUSTIFICADO CLINICAMENTE NEGAR UN TRASPLANTE A LOS PACIENTES QUE SON INTERVENIDOS QX CON UNA LAPARATOMIA PREVIA, AUNQUE ESTA HAYA SIDO AÑO Y CINCO MESES ATRAS? ELLA ES PACIENTE DE LA CLINICA 25 DEL IMSS EN MONTERREY NUEVO LEON MÉXICO GRACIAS POR SU RESPUESTA OLGA CARRANZA

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