Caso clínico. Junio 2008.

Paciente masculino de 68 años de edad con  antecedentes de hipercolesterolemia, hipertensión arterial y tabaquismo (dos cajetillas diarias),   por treinta años. Infarto agudo del miocardio hace diez meses, el cual requirió para su tratamiento angioplastía coronaria y  colocación de  stent, esto le ha permitido realizar ejercicio moderado y estar asintomático. Está bajo tratamiento diario con clopidrogel 75 mg, aspirina 325 mg, (ambos se suspendieron 10 días antes de la cirugía) artovastatina 80 mg, metoprolol 100 mg. En uno de sus exámenes físicos  de rutina se le detectó adenocarcinoma bronquial por lo que se le programa  para lobectomía pulmonar derecha superior.

En la valoración pre-anestésica su frecuencia cardiaca (FC) es de 66 por minuto y la tensión arterial (TA) 110/70, vía aérea normal, campos pulmonares limpios, área cardiaca sin soplos ni galope. El electrocardiograma (ECG) con 12 derivaciones muestra: ritmo sinusal, FC de 66  y bloqueo auriculo ventricular de primer grado, los exámenes de laboratorio se encuentran en límites normales.

Ingresa a quirófano con TA 140/80, FC 80, ritmo sinusal. Se le aplica un bloqueo epidural con catéter a nivel de T7-T8, inyectando en el espacio epidural por medio de este,  8 mL de bupivacaína al 0.125% con 25 µg de fentanyl, posteriormente se le induce anestesia general con propofol, midazolam, vecuronium y fentanyl, intubación traqueal con tubo de doble lumen. El mantenimiento anestésico es a base de anestesia total endovenosa con fentanyl y propofol mediante bomba de infusión.   Su estado hemodinámico trans-operatorio estuvo dentro limites normales, la TA osciló entre 140/80 y 90/70 y FC 60 a 75, se mantuvo  una saturación de oxigeno de 97%, el gasto urinario durante tres horas fue de 200 mL, el sangrado aproximado durante la cirugía de 200 mL, líquidos administrados solución salina 1200 mL.

Al final de la cirugía se  inyectó en el catéter epidural bupivacaina al 0.125% 10 mL. con fentanyl 25 µg. Se conecta el catéter epidural a una bomba de infusión continua para analgesia postoperatoria, administrando la misma concentración de bupivacaina adicionada de fentanyl dos µg por cada mL. de bupivacaína que contenía la bomba de infusión. Esta se programó a una velocidad inicial de inyección de 4 mL/hora.

Se envía a sala de recuperación (SRPA) con calificación de Aldrete de 9, extubado. A su ingreso sus signos vitales son TA 100/70, FC 70, Sa02 97%, con fracción inspirada de 40% con mascarilla facial, sin alteraciones  en el ECG comparado con el que se le tomó en la visita pre-anestésica. La bomba de infusión está trabajando y se planea dejarla por un mínimo de 48 horas.

Una hora después de su ingreso a la SRPA, la TA desciende  a cifras de  80/50, por lo que se le administra al paciente  5 mg. de efedrina,  elevándose las cifras de TA a 90/65. Una hora después el paciente refiere dolor  sub-esternal y se observa diaforético, la TA es de 90/60 pulso 92, se le toma un ECG el cual demuestra elevación del segmento ST en derivación II, III y avF, e inversión de la onda T y depresión del segmento ST en  V2 y V3. Se le  aplica por vía endovenosa  nitroglicerina 0.5 µg /Kg/minuto y esmolol 20 mg,  tres dosis.

Se solicita inter-consulta al servicio de cardiología quien indica enviarlo para cateterización en el laboratorio, al mismo tiempo le preguntan al anestesiólogo sobre el manejo del catéter epidural, en vista de que van a administrarle al enfermo como parte de su tratamiento fármacos  antiplaquetarios  y/o bivalirudin.

Guía para la discusión del caso clínico

1.- Los Fármacos anti-plaquetarios que estaba tomado el paciente son los adecuados, que opina de las dosis  y de utilizar dos anti-plaquetarios simultáneos. ¿Está de acuerdo en que se suspendieron diez días antes de la cirugía, o hubiera sido mejor continuarlos o suspenderlos por menor tiempo?

2.- Está de acuerdo con el método anestésico empleado. Piensa que pudiera haberse seleccionado otra alternativa, ¿cual sería esta?

3.- Que opina de la instalación del catéter epidural para la analgesia post-operatoria, ¿es la única y mejor alternativa disponible, si existe otra, cual sería, y por que?

4.- Le pareció apropiado el tratamiento que se aplicó al paciente en la sala de recuperación para la complicación que presentó. ¿Que hubiera hecho Usted?

5.- Que recomendaciones daría para el manejo del catéter epidural  en relación a los fármacos que el cardiólogo le avisó que va a indicar como parte del tratamiento del cuadro clínico que presentó el paciente en sala de recuperación.

6.- Cual piensa que fue la causa del incidente en la sala de recuperación.  ¿Tuvo  influencia el método anestésico o la analgesia epidural post-operatoria?

7.- ¿Que opina del pronóstico de los pacientes a los que se les aplica un stent para el tratamiento del infarto del miocardio?

 1. Me parece que el tratamiento antiplaquetario fue correcto y el tiempo de suspension previo a la cirugia , tambien. Quizas hubiera sido recomendable el uso durante los ùltimos 10 dias HBPM con suspension 12 hs antes del procedimiento.

 2. Creo que el metodo anestesico utilizado , aun cuando hay otras alternativas, fue correcto . Por otro lado , otro metodo anestesico no me asegura ausencia de complicaciones.

 3. La instalacion del cateter , obviamente no es la unica alternativa , pero todas las opciones tienen riesgos y beneficios , y cada anestesiologo deberia emplear el metodo con el que se encuentre mas familiarizado para poder reconocer precozmente las complicaciones de dicho metodo.

4. Creo que la administracion de un vasoconstrictor para tratar una hipotension trae mas riesgos que beneficios.
Primero deberiamos pensar en los determinantes del aporte y demanda de oxigeno del miocardio ( Fc , postcarga , precarga , contractilidad , Hb , etc ) Otro enfoque deberia hacerse sobre determinantes de flujo coronario y region isquemica.
No hay datos de què arteria fue revascularizada con stent , pero es evidente que el evento coronario agudo es en cara inferior con imagenes especulares en cara anterior del ECG. Seria bueno tener ECG de precordiales derechas ( V7 y V8 )
Por lo tanto , el hecho de administrar efedrina ante una TA de 90 / 60 en un paciente todavia asintomatico , me parece como minimo , apresurada.
Otro factor a tener en cuenta es el tipo de cirugia realizada. Si bien es poco frecuente , una lobectomia puede desencadenar hipertension pulmonar aguda con falla del VD .
El aumento de la frecuencia cardiaca de 70 x min al salir de quirofano , a 92 x min una hora mas tarde , me haria pensar en hipovolemia y/o dolor, porque un paciente que refiere dolor subesternal , con un cateter epidural toracico , es porque no tiene un buen grado de analgesia.
Justamente uno de las contras que tiene el cateter epidural toracico es enmascarar un dolor de origen cardiogenico

5. yo dejaria el cateter  , solucionar el evento coronario y posteriormente retirarlo con seguridad.

6. Evidentemente el incidente se debio a una alteracion del balance Aporte / Demanda de Oxigeno del mocardio. Seria apresurado decir cual fue la causa con los datos aportados ( un cateter en la arteria pulmonar me daria los parametros necesarios ) , pero el uso de vasoconstrictores como primera opcion para tratar una hipotension leve en un paciente coronario , no me parace justificado.

7. en el Consenso Argentino de Cardiopatia Isquemica , està determinado en què situaciones revascularizar un infarto agudo de miocardio. Dichas situaciones varian de acuerdo al tiempo de inicio de los sintomas , a la arteria involucrada y al estado del paciente. Obviamente el pronostico varia de acuerdo a cada situacion. No es lo mismo un stent en la CD por un infarto de cara inferior de menos de 6 hs de evolucion , a un stent en la DA en un infarto de cara anterior de 6 hs de avolucion y en shock cardiogenico.

Hay que recordar que ambos son antiagregantes plaquetarios, una manejo opcional es suspender hasta 3 dias previos a un evento quirurgico tomandose encuenta el tiempo de sangria, y valorar el momento de  inicio de una heparina de bajo peso molecular, para mantener protegido al paciente.

El metodo anetesico creo fue adecuado, solo debemos recordar que las tecnicas regionales son para complementos analgesicos, habria que valorar la concentracion plasmatica de la TIVA, y si cambiaria el anestesico local por ropivacaina al 2%.

En efecto el manejo con cateter epidural es una metodo adecuado para la analgesia , sin embargo como el objetivo no es su uso para anestesia , puede desde el inicio instalarse una bomba de infusion continua con una dosis inicial de carga siendo esta opcional, el uso de opioides esta demostrado como efectivo pero no debemos de perder de vista los efectos secundarios, cuando las concentraciones no son adecuadas.

El manejo inicial creo que fue adecuado, sin embargo iniciaria con una concentracion de 0.2, para la nitroglicerina, el betabloquedor esta recomendado para crisis hipertensivas egregadas y para el postinfarto.

Dejar el cateter cerrado y con una buena fijacion es adecuado si valoramos que tendra una utilidad en postqurirgico, sin embargo este paciente va iniciar un tratamiento agudo y estariamos contribuyendo a un factor latente de una complicacion, creo que retirarlo en ese momento puede ser una opcion si no hay evidencia de sangrado, de los contrario tendriamos que esperar hasta tres dias minimos para su retiro.

la casua seria dificil de definir, en un paciente con alto riesgo cardiovascular, probablemente con un mets bajo, muchos factores pueden contribuir, habria que revisar mas detalladamente el caso.

el pronostico en favorable siempre que sean menos de tres vasos e inclusive se sigue recomendando que pacientes con cardiopatia isquemica  y con riesgo quirurgico deben someterse a tratamiento previo a un evento quirurgico si este es electivo.