Foro clínico de discusión.
Reglas para la discusión del caso clínico
1.- Se considera que los datos que contiene la historia clínica son suficientes por lo que no se enviaran otros adicionales, favor de no solicitarlos.
2.- Recomendamos leer la historia clínica cuidadosamente, al menos tres veces para que sus comentarios sean adecuados al problema que se plantea.
3.- Sugerimos guiar su discusión en los puntos que se muestran durante y al final de la historia clínica, esto para que sus opiniones estén de acuerdo al orden de la presentación del caso clínico. Esto no es obligatorio, pero en base a la experiencia, pensamos que es la mejor forma de hacerlo,
4.- Para optimizar los resultados de esta sección del programa de educación médica continua a distancia, es conveniente que sus opiniones estén avaladas al menos por tres citas bibliográficas. No es obligatorio cumplir con este requisito, solo sugerimos hacerlo.
5.- Si desea rebatir o apoyar los comentarios sobre el caso clínico vertidos por otros colegas anestesiólogos, puede hacerlo utilizando el mismo mecanismo que aplicó para enviar sus comentarios personales al foro de discusión. En esta situación es importante que el texto de sus opiniones se vea precedido obligatoriamente de lo siguiente: En relación a la opinión del Dr. ………….., me permito señalar …………. y poner su nombre al final.
6.- A finales del mes el Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez, coordinador de este foro, enviará al mismo un resumen de las diversas opiniones vertidas para el caso y sus conclusiones personales.
7.- Todos los casos clínicos presentados en este foro podrán ser consultados posteriormente en el templete del programa de educación continua, pero no habrá posibilidad de agregar otras opiniones. Esto solo es posible hacerlo durante el mes en que se puso a consideración de Ustedes el caso clínico.
8.- Este foro es libre y no tiene moderador, por lo que les pedimos que solo emitan opiniones del caso exclusivamente, así como también que su texto sea elaborado de acuerdo a las normas de Internet.
CASO CLINICO JULIO 2008.
Paciente femenino de 49 años programada para histerectomía abdominal extremadamente aprehensiva, sin patología agregada, índice de masa corporal 30, en la visita pre-anestésica su estado físico ASA es III, Mallampati II, se le plantea realizar la cirugía con anestesia general adicionada de la inserción de un catéter en el espacio epidural para el control del dolor post-operatorio, lo cual acepta y firma el consentimiento informado.
Se realiza la inducción de la anestesia general e intubación traqueal sin complicaciones y se aplica posteriormente un bloqueo epidural a la altura de T10-T11, introduciendo tres veces la aguja al no localizarse el espacio con la técnica de perdida de la resistencia con aire, al tercer intento se abordo el espacio inyectándole una dosis de 8 centímetros cúbicos de bupivacaina al 0.5% simple para proporcionar a la enferma una técnica mixta de anestesia, El mantenimiento de la anestesia general se realizo con Sevoflurane Oxigeno y relajante muscular no ddespolarizante, no se presentaron complicaciones o incidentes de importancia.
La paciente ingresa a la sala de recuperación con Aldrete de 7 y se le inicia una infusión epidural de bupivacaina al 0.125% con fentanyl 2 microgramos por centímetro cúbico de bupivacaina a una velocidad de 5 centímetros cúbicos por hora. La paciente no refiere dolor pero se queja de que no puede mover sus piernas, conserva la propiocepción , por lo que se suspende la infusión, tres horas después recupera la sensibilidad hasta los dermatomas lumbares bajos, pero persiste el bloqueo motor grado III escala de Bromage , conserva la propiocepcion.
1.- ¿Que opina de administrar un bloqueo neuroaxial con el paciente inconsciente?
2.- ¿Como se pude descartar que esta es una reacción histeriforme de la paciente o se trata de una complicación?
3.- ¿Cuales pueden ser las posibles causas de esta sintomatología?
Se consulta al servicio de neurología quien ordena practicarle una resonancia magnética cuyo resultado es: solo se observa una zona de alta densidad a nivel de la porción superior del espacio epidural torácico, atribuyendo el neurólogo esto a la infusión de fentanil, el estado clínico de la paciente es estable pero continua con bloqueo motor de miembros inferiores grado II escala de Bromage, el servicio de neurología indica observación.
4.- ¿Le parece adecuada esta conducta?
5.- ¿Solicitaría otro tipo de estudios, cuales?
Doce horas después al persistir las misma condiciones, se decide practicar una laminectomia a la paciente, los potenciales evocado sensitivos estaban presentes pero deprimidos, y los motores ausentes en ambos miembros inferiores. La laminectomía se realizo en los niveles T5 –L1, encontrando que el espacio epidural no se observaba tenso o con incremento en presión, el único hallazgo fue la presencia de grasa libre de dos centímetros de diámetro.
6.- ¿A este hallazgo de grasa se le puede atribuir el cuadro clínico que manifestó la paciente?
7.- Si es así ¿cual fue el mecanismo que causo el problema?
8.- Y si no ¿entonces que sucedió, fue la inyección de aire en la técnica de perdida de la resistencia, los tres intentos, los fármacos inyectados?
9.- ¿Existe una explicación anatómica que explique la sintomatología de conservar la sensibilidad y perdida de la motilidad?
La paciente un año después no tiene control de esfínteres y permanece en una silla de ruedas.
10.- ¿Se podría haber evitado esta evolución catastrófica de la enferma, que se debería haber hecho? |